Prise en charge des douleurs chroniques en cure thermale
Quelque 20 millions de personnes vivent aujourd’hui en France avec une maladie chronique. Parfois peu visibles, elles prennent des formes très diverses difficiles à repérer et à appréhender. Une fois diagnostiquées et prises en charge, elles n’en restent pas moins présentes dans le quotidien des malades, qui doivent gérer, à […]
Quelque 20 millions de personnes vivent aujourd’hui en France avec une maladie chronique.
Parfois peu visibles, elles prennent des formes très diverses difficiles à repérer et à appréhender. Une fois diagnostiquées et prises en charge, elles n’en restent pas moins présentes dans le quotidien des malades, qui doivent gérer, à divers degrés, invalidité, gêne, traitement parfois lourd… et douleurs plus ou moins présentes.
Douleurs et société
Si la douleur chronique est le motif du plus grand nombre de prescriptions de cures, c’est aussi l’un des symptômes les mieux soulagés par la médecine thermale. En plus de l’apaisement de leurs souffrances physiques, les douloureux chroniques sont également soulagés d’enfin trouver en station thermale une équipe soignante à leur écoute et formée à la prise en charge des douleurs. Ces malades rencontrent en outre des « compagnons » de souffrance : pouvoir enfin partager son expérience, mettre fin au sentiment d’isolement, rencontrer des « profils » similaires au sien, tout ceci est une composante majeure du mieux-être que procure la cure. Car il ne faut pas oublier qu’avant la cure, les patients ont souvent connu de longs mois, voire de longues années, d’errance thérapeutique, renvoyés d’un médecin à l’autre, d’un service à l’autre. Ils finissent par entrevoir la cure comme on aperçoit une oasis dans le désert : une planche de salut inespérée, après les échecs répétés de nombreux traitements.
Au sein de la station thermale, chaque malade est unique : il n’y a pas de « malade moyen », pas de réponse thérapeutique uniforme et totalement précalibrée. Les soins sont prescrits « sur mesure » à chaque patient lors de la première visite avec le médecin thermal.
C’est à lui que reviendra la charge de commencer à lever les craintes des personnes pour qui le moindre mouvement est devenu une bataille depuis des années : si la cure soulage, elle permet aussi de rassurer, et parvient, grâce à la présence et à la patience du personnel soignant au quotidien, à « débloquer » des patients qui ont développé de véritables phobies.
Peu à peu, ces curistes ré-apprivoisent les gestes du quotidien, sans forcer, à leur rythme, et retrouvent une autonomie parfois abandonnée depuis longtemps.
La lombalgie : un cas d’école
En progression constante, la lombalgie est à l’origine de près de 20 % des arrêts de travail et coûte de l’ordre de 1 milliard d’euros par an à la France, et bien plus si l’on prend en compte remboursements de soins, indemnités journalières et coût des séquelles. Pour le patient chez qui la lombalgie est devenue chronique, la cure a un véritable intérêt. La littérature sur le sujet est
foisonnante : plus d’une centaine de publications internationales viennent étayer les arguments en faveur de la cure, dans des revues à comité de lecture exigeant et à facteur d’impact élevé. Ces publications sont d’autant plus crédibles qu’elles émanent de revues pour la plupart anglo-saxonnes, et donc de pays où la culture du thermalisme est modeste.
La cure est une vraie opportunité pour délivrer les patients de douleurs rebelles et installées depuis des années, et ainsi de reprendre une vie sociale, voire une activité professionnelle, parfois abandonnées depuis longtemps.
Et cette option dans le parcours de soin paraît d’autant plus pertinente si l’on ajoute que le coût pour la société d’une cure thermale est équivalent à celui d’une journée d’hospitalisation…
Prise en charge de la douleur en station
Les techniques hydrothermales de balnéation, de thermothérapie, de mobilisation et d’exercice sont utilisées dans les affections musculo-squelettiques et neurologiques.
Dans le cas de l’artérite, la vasodilatation produite par le CO2 se combine aux effets de l’exercice pour améliorer le débit dans le réseau artériel et faire reculer les seuils de survenue des douleurs de gêne puis de claudication qui impose l’arrêt de la marche.
On observe en conséquence un accroissement du périmètre de marche comme du périmètre de gêne. Dans l’insuffisance veineuse, les bains froids et l’augmentation de pression, complétés par l’action de l’exercice, améliorent le flux de retour veineux et diminuent la gêne perçue au niveau des membres inférieurs. À cela s’ajoute le rôle trophique et cicatrisant sur les lésions cutanées.
Dans les affections viscérales, les modalités thérapeutiques sont plus variables : cure de boisson et cure externe (bains, massages, douches dans la dyspepsie gastrique, complétées par une cure interne dans les affections du côlon et les troubles gynécologiques. Dans le cas du prurit, qui constitue une forme de douleur dermatologique, il est particulièrement important dans les suites de
brûlures et les dermatoses allergiques. Les soins externes sont principalement utilisés pour le soulager (bains, douches, pulvérisations, massages…).
Les soins hydrothermaux peuvent, et, souvent, doivent être associés à des mesures complémentaires : techniques rééducatives, actions éducatives, soutien psychologique. Dans tous les cas la douleur doit être évaluée dans sa localisation, son intensité, son expression, son soulagement, son retentissement sur la fonction, la qualité de vie, l’humeur, le sommeil…
Les preuves scientifiques des effets antalgiques
Dans les affections musculo-squelettiques, de nombreuses méta-analyses et études confirment l’action analgésique de la médecine thermale dans les affections articulaires mécaniques, les rachialgies chroniques, la fibromyalgie, les atteintes péri-articulaires et les rhumatismes inflammatoires.
On s’est attaché à calculer l’efficacité supplémentaire apportée par le traitement thermal par déduction de l’efficacité du comparateur. Pour ce faire, on a réalisé des moyennes pondérées de diminution de la douleur et des tailles d’effet (voir tableau) sur l’amélioration des douleurs observée dans des essais contrôlés randomisés (ECR) (arthrose du genou : 17 ECR, lombalgie chronique : 10 ECR, fibromyalgie : 6 ECR [9]).
On a ainsi pu observer que, dans ces études, le traitement thermal améliore constamment les patients, et l’on peut voir que le supplément d’efficacité apporté par le traitement thermal est, dans tous les cas de figure, marqué. Les douleurs neurologiques chroniques faisant suite à un accident vasculaire cérébral ou en lien avec la sclérose en plaques sont améliorées [12-15], tout comme les douleurs des membres inférieurs liées à l’insuffisance veineuse chronique [16-19] et aux artérites chroniques [21-22].
Les douleurs épigastriques de la dyspepsie gastrique et les douleurs coliques du syndrome du côlon irritable peuvent bénéficier du traitement thermal.
Les douleurs pelviennes des suites d’endométrites [25] et de syndrome myofascial des muscles pelviens sont également améliorées [26]. Enfin, le prurit de la dermatite atopique est mieux soulagé par la cure que par les applications de topiques à base de cortisone.
Les mécanismes de l’action analgésique
Le contrôle douloureux est renforcé à plusieurs niveaux : la chaleur et l’eau au contact de la peau vont recruter les voies du contrôle de porte [33] qui bloque l’entrée des informations douloureuses au niveau de la moelle épinière.
La sécrétion d’endorphines a également été démontrée en balnéothérapie thermale chaude [34-35]. Il se pourrait également que la chaleur favorise la synthèse par les kératinocytes normaux d’un précurseur de diverses endorphines, la pro-opio-mélanocortine [36]. Les opioïdes bloquent la transmission de l’information douloureuse dans la moelle par inhibition de la substance P ; ils activent aussi certains noyaux diencéphaliques impliqués dans le contrôle douloureux (substance grise périaqueducale et noyau médian du raphémagnus, substance réticulée) ; ils sont connectés au système immunitaire [37].
Le renforcement du système transporteur de la sérotonine [38] aboutit à une augmentation du taux de sérotonine qui est un médiateur du noyau du raphémagnus et du faisceau réticulé descendant ; ces éléments participent, avec le système adrénergique du locus cæruleus et le système opioïde, au contrôle inhibiteur descendant qui s’exerce sur la moelle à partir de centres supérieurs.
La lésion des tissus par l’inflammation est à l’origine de douleurs générées par les modifications métaboliques et tissulaires locales. La pression hydrostatique influence favorablement les phénomènes œdémateux, la chaleur le système vasculaire, la musculature lisse comme striée, la souplesse des structures collagéniques.
Les phénomènes cellulaires et moléculaires sont sollicités : action neuro-endocrine de stimulation de l’axe hypophyso-surrénalien (sécrétion d’ACTH, d’hormone de croissance, de glucocorticoïde) [39-41] ; actions sur les populations cellulaires impliquées dans l’inflammation et la réponse immune : polynucléaires neutrophiles [42], éosinophiles [43], lymphocytes T [44] ; actions sur les systèmes moléculaires mis en jeu dans les phénomènes immuno-inflammatoires de lésion et réparation tissulaire : interleukines, TNF, prostaglandines [45-50], enzymes (métallo-protéases) [51],
leptine et adiponectine [52], système anti-oxydant [53-55]… Aux effets propres de l’intervention en milieu thermal s’ajoute l’effet placebo (effet à médiation opioïde et dopaminergique) lié à la perception par le malade du traitement qu’on lui applique, et l’effet Hawthorne qui est l’expression de la considération portée aux patients par les intervenants, et qui témoigne de la participation
active et motivée des malades à une stratégie thérapeutique bien comprise et valorisée.
La « double peine » des douloureux chroniques
Il est difficile de prendre en charge un patient douloureux chronique dont les maux semblent rebelles à tout traitement. Et pourtant, il est important de passer au-delà de la frustration ressentie par le médecin n’arrivant pas à soulager son patient, et a minima de prendre le temps de l’écouter – et d’exprimer sa confiance dans son témoignage.
Cela évitera la « double peine » du patient en errance thérapeutique se sentant – à tort ou à raison – mal reconnu dans la réalité de sa douleur. La cure, grâce à l’expérience et la disponibilité de son personnel soignant, permet une prise en charge attentive et empathique du patient douloureux chronique. Et la découverte d’une certaine communauté d’expériences avec les autres curistes participe activement à rompre le sentiment d’isolement et d’incompréhension que peut lui renvoyer son entourage au quotidien.
Un soulagement durable
Une enquête portant sur 112 419 curistes (réalisée en 2006 par TNS-SOFRES-Healthcare) [28] avait montré que le soulagement de la douleur avait duré au moins six mois chez les curistes porteurs de douleurs physiques chroniques.
Les études ont permis d’observer des améliorations persistantes de la douleur au 9ème mois pour l’arthrose du genou, et jusqu’à 1 an pour l’insuffisance veineuse et l’artérite. Ceci explique que 46 % des curistes interrogés dans le cadre de l’enquête TNS-SOFRES-Healthcare jugent la cure thermale plus efficace et 49 % aussi efficace que les médicaments pour soulager leurs douleurs.
L’eau minérale naturelle est-elle indispensable ?
Le recours aux produits hydrominéraux à base d’Eau Minérale Naturelle (EMN) par rapport à des produits comparables ajoute également un supplément d’efficacité en termes de durée de l’effet et de magnitude du soulagement [9, 30] : ceci a pu être observé pour les bains en EMN dans la lombalgie chronique et l’arthrose du genou, et pour les boues hydrothermales dans l’arthrose
du genou. Les patients déclarent volontiers une moindre consommation de biens de santé (consultations, médicaments) après la réalisation d’une cure thermale.
Mais les résultats des études sont plus nuancés.
Cependant, il est difficile de bien répertorier les médicaments utilisés et de faire la pondération entre les anti-inflammatoires et le paracétamol car il n’existe pas de données d’équivalence analgésique entre ces divers types de substances.